宜宾医保改革,个人账户减少了?受益人群有哪些?

2023年1月1日起,四川省落地实施职工基本医保门诊共济保障机制。同日,《宜宾市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》全市正式实施。
连日来,本次医保政策改革引发热议,宜宾市医疗保障局相关负责人,对近期市民关心的医保改革工作热点问题进行解答。

“医保政策改革
绝不是宜宾的‘土政策’”

国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(中国政府网截图)

《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(四川省人民政府网截图)

“今年我市实施的职工医保门诊共济保障政策,是全国自上而下、一盘棋的安排部署,目的在于推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式转变,绝不是我市制定的‘土政策’。”据市医疗保障局相关负责人介绍,本次医保政策改革,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号)文件的部署,我市制定实施了《办法》,目的在于应对医疗费用持续增长和人口持续老龄化,补齐基本医疗门诊费用保障的制度短板,提高医保基金使用效率。

改革后,市民觉得吃亏?

“部分市民在1月职工医保个人账户划入后,觉得钱变少了,很亏,这样的理解是不全面的。”市医保局相关负责人解释,从当前来看,改革后大部分参保职工的个人账户划入减少,但从长期看,单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金,所有参保职工都增加了此前没有的门诊报销待遇,特别是长期患病群众和老年人受益更多。

新实施的职工医保门诊统筹制度的核心内容可以总结为“一个不变,一个调整,两个增加,一个完善”——

“一个不变”
主要是指职工参保人员医保个人账户里面的原有资金不变,仍在个人账户之中,由参保人员使用。

“一个调整”
主要指调整职工参保人员医保个人账户计入办法。具体的调整方式为:在职职工缴纳的本人参保缴费基数的2%医保费全部划入自己的个人账户,单位缴纳的职工医保费则全部计入统筹基金;退休人员个人不缴费,其个人账户从统筹基金定额划入,今年划入标准为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%(108.57元/月/人)。

“两个增加”
主要指新增了职工门诊统筹待遇和职工高血压、糖尿病(简称“两病”)待遇政策。其中,“两病”待遇是指将患有“两病”但未达到办理门诊特殊疾病标准的参保职工,纳入“两病”门诊用药保障范围,在定点医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖药品费用,可按规定报销。

“一个完善”
主要是指按国家省上的统一部署,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。

“两病”报销比例和额度

个人账户里少的钱去了哪儿?
据东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授介绍,此次改革的核心关键词是“权益置换”,即将原划转进医保个人账户的约一半资金,放入大的统筹基金池,共同提高门诊保障水平。改革后,增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障,逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

同时,除了在定点医疗机构就诊,参保人可以持医院外配处方,在定点零售药店结算和购药,符合规定的纳入统筹基金的支付范围,相应的定点零售药店也将纳入。

整体待遇基本持平

起付线就是通常意义所说的“门槛费”。与住院“门槛费”按次计算不同的是,门诊统筹起付线是全年累计计算,在一个自然年度内,参保人员就医购药产生的政策范围内医药费用累计达到起付线后,可按规定报销。

根据《办法》规定,全市职工门诊统筹起付线在职职工为200元/年,年度报销限额1200元/年;退休人员为150元/年,年度报销限额1600元/年。

门诊统筹起付线报销范围、比例和限额

根据测算,改革后,划入个人医保账户的门诊费与门诊统筹年度限额之和与改革前划入个人医保账户的门诊费基本持平。

适用范围扩大

全市所有定点医疗机构开通结算

据市医疗保障局相关负责人介绍,目前,全市所有定点医疗机构和172家定点零售药店已开通职工门诊统筹联网结算。如因其他原因未能联网结算的,可凭定点医药机构收费票据、费用清单和定点医疗机构有效处方等资料回参保地医保经办机构报销相关费用。

同时,改革后个人账户适用范围扩大,除了用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付医疗费用,还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

谁是这场改革的最大受益者?

从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看,参保人群均会从这次改革中普遍获益,特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体,其获益是远超个人账户减计额度的,因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户,但会报销千余元甚至数千元费用,实现政策调整改革的真正作用。

各地具体的改革方案中,往往对退休人员有所倾斜。比如,四川在职职工起付线200元,退休人员起付线150元,报销比例方面,在职职工在二级及以下医疗机构报销60%,三级医疗机构报销50%,退休人员相应提高10个百分点。

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