内江医保改革实施,你关心的问题这样执行

内江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制于1月1日正式实施。随着医疗改革的深入,“门诊共济”成为市民讨论的热词。针对大家关注的热点问题,有关市级部门给出了明确答案。

“门诊共济”是什么?将带来哪些变化?

原职工医保按照统筹基金和个人账户相结合模式进行保障,集中精力解决群众的住院大病问题,同时拿出一部分基金来解决门诊小病的问题,形成个人缴费节约意识,俗称“统筹基金管大病,个人账户管小病”。新政通过调整个人账户的计入办法,优化结构将普通门诊费用纳入统筹基金支付,增强共济保障功能,提升基金的使用效率,减轻参保人员门诊医疗费用负担,推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式转变。该举将补齐职工基本医保门诊费用保障的制度短板,使医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

哪些人可以享受内江市职工医保门诊共济保障政策?

内江市职工医保参保人员(含退休人员及灵活就业人员)。

职工门诊统筹报销范围有哪些?

目前,内江市所有定点医疗机构都可提供职工门诊统筹用药保障服务。

门诊共济保障待遇有哪些?

门诊共济保障待遇包括:普通门诊费用统筹保障待遇、门诊慢特病保障待遇和高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障待遇。

改革意义是什么?

内江市立足于医保制度共建共享、互助共济的重大意义,建立健全职工基本医保门诊共济保障机制,发挥医保基金战略性购买作用,支持基层医疗服务体系的建设,优化医疗资源配置;优化常见病、慢性病的诊疗服务,促进健康管理,支持实施“健康中国”战略;发挥医保支付引领作用,推动“三医联动”,支持医院处方外配等,整体提升保障功能。

参保人保障提升体现在哪些方面?

实施新政后,参保人的门诊费用纳入医保统筹基金支付。这是改革个人账户,不是取消个人账户,是调整个人账户的计入比例,这是两个方面的轮动,实现一种制度的转换。个人账户的调整,意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。个人账户调整部分并不意味着参保人的保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。

职工医保门诊共济保障政策施行后,个人账户是怎样的划入标准?个人账户使用范围是什么?

分为在职职工个人和退休人员个人账户两种情况。其中,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入标准为2022年内江市基本养老金平均水平的2.8%,首次划入基数暂按2021年水平执行。从2023年1月1日起,暂按每人每月101元的标准划入,待2022年基数水平确定后再补划差额。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。此外,既可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。需要注意的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

普通门诊费用统筹保障待遇是什么?

符合职工医保待遇享受条件的参保人员,在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。

其中,在职职工(含灵活就业人员)待遇起付线按自然年度设1次起付线为200元;报销比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%,二级及以下定点医疗机构60%;支付限额为2023年度800元/人。

举例说明,内江市职工医保参保人在职职工小刘,2023年内,第一次因感冒先到某社区卫生服务中心门诊就诊产生费用100元,第二次因肺炎到某三级医院门诊就诊产生费用200元,第三次因急性胃肠炎到某二级医院门诊就诊产生费用300元,第四次因上呼吸道感染到某社区卫生服务中心门诊就诊产生费用100元,假如就诊产生的上述医药费用均属于医保政策报销范围内,历次费用达到起付线标准,他分别能够报销100、150、120、40元。

而退休人员待遇起付线按自然年度设1次起付线为150元;报销比例为三级定点医疗机构和定点零售药店60%,二级及以下定点医疗机构70%;支付限额为2023年度1000元/人。

举例说明,内江市职工医保退休参保人员郭大爷,2023年内第一次因慢性支气管炎到某社区卫生服务中心门诊就诊花费100元,第二次因上呼吸道感染到某三级医院门诊就诊花费200元,第三次因肺部感染到某二级医院门诊就诊花费300元,第四次因支气管哮喘发作到某社区卫生服务中心就诊花费100元,若就诊产生的上述医药费用均属于医保政策报销范围内,则历次费用达到起付线标准,他分别能报销100、110、90、30元。

当年没用完的报销额度,能否合并到下一年?都计入统筹了,为什么还要设置门槛费?

当年没用完的报销额度属于统筹基金,不能合并到下一年。职工基本医保施行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,此次改革建立了普通门诊待遇保障政策,并按一个自然年度设定了支付限额。医保基金的管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,因此,随着经济社会的发展、参保人数和疾病谱的变化,年度支付限额将会适时调整,但不能简单逐年叠加。

而设置起付线,有利于强化个人费用节约意识,主动避免一些不合理收费、不必要检查行为发生,既可遏制浪费现象的发生,也能节约医疗资源,防止小病大养和出现医疗资源挤兑现象,让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

职工“两病”门诊用药保障待遇是什么?

参加职工医保并采取药物治疗的“两病”(高血压、糖尿病)患者纳入门诊共济保障范围。

“两病”患者符合门诊慢特病标准的,纳入门诊慢特病管理范围,执行门诊慢特病政策;未达到门诊慢特病标准的,执行“两病”门诊用药保障政策;门诊慢特病政策与“两病”门诊用药保障政策待遇不得重复享受。

“两病”门诊用药保障待遇无“门槛费”,报销比例为70%;高血压的年度支付限额为200元/人,糖尿病的年度支付限额300元/人,同时患“两病”的年度支付限额为500元/人。

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